ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.N DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II DAN GANGGREN terbaru 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.N DENGAN  DIABETES MELLITUS

TIPE II DAN GANGGREN 

Tinjauan kasus ini merupakan gambaran asuhan keperawatan yang diterapkan pada klien Diabetes militus dan Ganggren melalui proses pendekatan keperawatan yang dilakukan dari tanggal 10 sampai dengan 12 April  2014. Di ruang Marhamah III Rumah Sakit Palang Merah Indonesia Cabang Aceh Utara.

BACA JUGA:  ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA KELUARGA Bpk. M.Y TERUTAMA Bpk. M.Y DENGAN PASCA STROKE

A.    Pengkajian

1. Biodata

a.    Identitas klien

Klien bernama Tn. N yang berumur 45 tahun, klien bersuku Aceh dan berbahasa Aceh, tempat tinggal di Desa Cangguek Kecamatan Tanah Pasir. Pekerjaan PNS, dengan jenis kelamin Laki-laki. Seluruh keluarga dan klien beragama Islam.

b.    Penanggung Jawab Klien

Keluarga yang bertanggung jawab bernama Ny. H, yaitu istri klien. Data didapat dari klien dan keluarga. Jam pencatatan 08.30 wib tanggal 10 April  2014.

2. Data Riwayat Masuk

Pada tanggal 08 April  2014 klien masuk rumah sakit dibawa oleh keluarga melalui UGD dengan keluhan luka, bengkak dan nyeri pada ujung ibu jari  kaki sebelah kanan, lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun, dan aktivitas dibantu oleh keluarganya, berat badan saat tiba di rumah sakit 55kg, tinggi badan 165cm, Temp ; 37^oc, Polse : 80 x/menit, RR : 24 x/menit. dan selanjutnya dirawat di ruang perawatan Marhamah III .

a.          Keluhan utama.

Klien mengatakan luka, nyeri dan bengkak pada bagian kaki sebelah kanan, lemah dan tidak ada nafsu makan.

b.         Riwayat keluhan (serangan awal, lamanya, persepsi klien)

Klien mengatakan sudah 3 hari sebelum masuk rumah sakit merasa ada kelainan pada kakinya dan pada hari selanjutnya tiba tiba daerah yang bengkak tersebut menjadi luka terbuka dan menimbulkan nyeri, dan juga klien merasa cepat lelah, pusing dan badannya terasa tidak enak.

3. Alergi

Klien mengatakan tidak alergi pada makanan dan obat bila mengkonsumsinya.

4. Obat/Pengobatan  

Klien pernah berobat dirumah Sakit Cut Meutia tapi tidak tahu nama obat yang diberikan oleh pihak rumah sakit.

5. Riwayat Penyakit

Klien mengatakan mengetahui mengalami penyakit diabetes militus sejak awal 2013 dan pernah dirawat dengan penyakit yang sama di RSUD Cut Meutia pada bulan Maret 2013 dengan keluhan yang sama. belum pernah ada Prosedur tindakan bedah yang dilakukan.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada  anggota keluarga nya yang mengalami atau menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang dialami klien saat ini.

       Genogram Keluarga :

7. Alat perlengkapan /bantuan yang digunakan spesial.

Klien mengatakan selama dirumah sakit hanya menggunakan alat bantu kursi roda, digunakan untuk memnuhi kebutuhan aktivitas seperti ke kamar mandi.

8. Riwayat psikosoisal

Stress yang baru dialami : cemas menghadapi penyakit yang diderita, mekanisme koping dengan menenangkan diri/rilex dan klien beragam islam.

9. Neurologis

Orietasi : orang, kesadaran : compos mentis nilai glaslow coma : 15 (eye=4, motorik=5, verbal=6), pupil isokor, kekuatan ekstremitas : tidak sama antara kanan dan kiri karena adanya luka pada ekstremitas bawah bagian kanan, skala kekuatan otot 4, bicara : jelas, sensori : kesemutan, persepsi penglihatan : normal.

10.  Respirasi

Pola nafas : datar, frekuensi : 24 x/m, suara pernafasan : bersih, taktil fremitus : normal, tidak ada batuk dan sekresi.

11.  Kardiovaskuler

Polsus : Apical rate : 80x/menit, reguler, nadi radial kiri : 80x/menit, reguler, auskultasi jantung tidak ada oedema, perfusi kulit terasa agak dingin dan berkeringat.

12.  Gastrointestinal

Mukosa mulut : agak kering, suara peristaltik usus 4x/m, kemampuan menelan baik, BAB frekuensi 1x/hari, tidak adanya konstipasi.

13.  Genitourinarius.

Kebiasaan klien buang kecil biasanya 6-8 x/hari dengan warna kuning jernih, selama dirawat dirumah sakit pola buang air kecil klien masih 8-10 x/hari.

14.  Self care

Selama klien dirawat dirumah sakit semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga baik hygiene, berjalan, eliminasi, makan, berpakaian dan mandi.

15.  Nutrisi

Penampilan umum kurus, nafsu makan kurang porsi makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi dari yang disediakan, penurunan BB selama 6 bulan terakhir sekitar 5kg dengan tinggi badan165 cm, berat badan sebelumnya 60kg dan BB sekarang 55kg. Diet yang diberikan selama dirawat dirumah sakit yaitu makanan tinggi kalori tinggi protein dengan pola makan 3x sehari. Klien makan dibantu oleh keluarganya.

16.  Pengkajian kulit

Penampilan secara umum elastisitas kulit tampak  jelek dengan kelembaban kering, temperatur 37^oC dan tekstur kulit tampak kasar, adanya oedema dan luka terbuka pada bagian ujung ibu jari kaki sebelah kanan.

Pengkajian bahaya tekanan ”Resiko Dekubitus”. Status mental : sadar/siaga (1), Continence (BAB/miksi) kotrol sepenuhnya (1), Mobilitas : sedikit terbatas (2), Activitas : dapat berjalan dengan bantuan orang lain (2), Nutrisi : kurang (3), Total score : 9 (Sembilan), Penjelasan potensial tidak akan mengalami dekubitus.

17.  Muskuloskeletal

Rom ekstremitas atas sama, bawah tidak sama antara kaki kiri dan kanan skala kekuatan otot 4, dan adanya oedema pada kaki bagian kanan.

18.  Pendidikan /rencana pulang

Klien sebelumnya hanya sedikit mengetahui tentang penyakit yang diderita nya sekarang ini, tetapi setelah dirawat di rumah sakit klien mengetahui bahwa dirinya menderita diabetes militus tipe II selama kilen dan keluarga berada di rumah sakit klien dan keluarga ingin mengetahui tentang cara pencegahan dan perawatan penyakit yang lebih baik dan efektif serta sering mengontrol kadar gula darah dan klien berharap cepat sembuh dan setelah pulang klien dirawat dan tinggal bersama keluarganya.

19.  Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum lemah, Berat badan : 55 kg, Tinggi badan : 165 cm, tanda- tanda vital : tekanan darah 140/90mmHg,  Respirasi : 24 kali/menit, Polse : 80 kali/menit, temperatur 37^oc Kepala : simetris, kulit kepala bersih, rambut agak beruban, keadaan rambut rata, distribusi merata dan tidak mudah dicabut serta wajah simetris, Mata simetris, konjungtiva agak pucat, sclera anikterus, pupil isokor, fungsi penglihatan baik. Mulut mukosa mulut agak kering,  Hidung simetris, sekret dan pendarahan tidak ada. Fungsi penciuman baik tidak ada caries dentis. Telinga simetris, sekret tidak ada, tidak ada pendarahan, tidak ada benjolan, fungsi pendengaran baik. Dada paru-paru simetris, respirasi : 24 kali /menit, taktil fremitus meningkat, jantung : bunyi jantung satu dan bunyi jantung dua normal, adanya odema pada kaki bagian kanan. Perut simetris, bising usus 4-6 kali/menit,  tidak adanya distensi. Kulit elastisitas kulit tampak  jelek dengan kelembaban kering, temperatur 37^oC dan tekstur kulit tampak kasar, adanya oedema, tumor dan luka terbuka pada bagian ujung ibu jari kaki kanan. Kuku simetris. Punggung simetris tidak ada fraktur, adanya tumor. Ekstremitas atas bawah : bentuk simetris, adanya oedema pada ekstremitas bawah dan perlukaan dengan diameter luka 6 cm, luka terbuka dengan lebar luka 2 cm dan kedalaman luka 3 cm,  dan nyeri dengan skala 5-6 pada bagian ujung ibu jari kaki sebelah kanan, ekstremitas atas kanan ada terpasang IVFD RL 15 tetes/menit. Genetelia normal. Anus normal. Sistem saraf 12 syaraf kranial : I. Olfaktorius : pada test penciuman bubuk kopi, klien mampu menetukan bau bubuk kopi yang di ciumkan pada kedua lubang hidungnya. II. Optikus : penglihatan normal, penglihatan lapang pandang penuh, reflek pupil pada cahaya baik. III. Oculomotorius : reflek pergerakan bola mata baik, dapat bergerak kearah yang tepat dan reflak terhadap sinar yang baik. IV. Troklearis : pergerakan bola mata keatas dan kebawah normal. V. Trigeminus : klien dapat membuka mulut, menggigit dan menguyah lemak. IV Abdusen : pergerakan bola bilateral baik, adanya kehidupan bilateral. VII Vesibulokokhlearis : pada tes gesekan jari dan detak arloji, klien mampu mendengar gesekan jari serta detak arloji pada jarak yang sama dari setiap telinga dan tidak dilakukan tes rinner dan weber. IX Glosofaringeus : reflek menelan klien baik. X : vagus : bicara pasien normal. XI Assesoris : klien mampu memutar kepala dengan normal. XII Hipoglosus : mampu menjulurkan lidah keluar, kesamping kiri dan kanan, tidak ada deviasai dan tekanan pada pupil.

20.  Pengkajian pemeriksaan khusus

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 09 April 2014

Hb 10,1g% (normal 12-16)Eritrosit 5,5x10/mm (normal 3,8 – 5,8x10/mm), lekosit 27,1x10/mm (normal 4 – 11x10/mm), Hematokrit 30,1% (normal 37 – 47 %), MCV 54 (normal 76 - 96), MCH 18,3 (normal 27 - 32), MCHC 33,6 (normal 30 - 35), RDW 15,6 (normal 11- 15), Trombosit 367x10/mm (normal 150 - 450). Pemeriksaan Metabolisme Karbohidrat, Glukosa Puasa 228mg/dl (normal 70 - 126). Glukosa 2 jam pp 375mg/dl (normal 100 - 140).

21.              Pelaksanaan/Terapi

Infus RL dengan kecepatan 15 tetes/menit, Injeksi :cefotaxime 500mg/12 jam, dexametason 1 x 1 sehari, drip tramadol ampl/8jam, neurodex 3x 1 sehari, B complex 3x1 sehari,

Catatan Cerita

Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kanan. klien mengatakan luka dan bengkak pada kaki bagian kanan. klien mengatakan tidak ada nafsu makan. klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya.

Data Objektif : Skala nyeri 5-6, lokasi nyeri pada Ujung ibu jari kaki bagian, luka terbuka pada kaki sebelah kanan dengan diameter luka 6 cm dan lebar luka 2 cm dengan kedalaman luka 3 cm. KGD 228 mg/dl. keadaan umum lemah, penampilan secara umum kurus, berat badan 55kg dengan tinggi badan 165cm, glukosa puasa 228 mg/dl,  porsi makanan yang disediakan tidak dihabiskan/1/2 porsi yang dihabiskan, out put cairan BAK 6-8 kali/hari, HB : 10,1 gr %, mukosa bibir kering. keadaan umum lemah, aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, infuse RL 15 tt/m terpasang pada tangan kanan, tekanan darah 140/90 mmHg, skala kekuatan otot 4.

B.  Diagnosa keperawatan

        1.          Analisa Data

a.      Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kanan. Data Objektif : skala nyeri 5-6, lokasi nyeri pada Ujung ibu jari kaki bagian sebelah kanan, luka terbuka pada kaki sebelah kanan dengan diameter luka 6 cm dan lebar luka 2 cm dengan kedalaman luka 3 cm. Masalah : nyeri akut. Masalah : adanya luka terbuka

b.      Data Subjektif : klien mengatakan luka dan bengkak pada kaki bagian kanan. Data Objektif : luka terbuka, lokasi luka pada kaki bagian ujung ibu jari kanan dengan diameter luka 6 cm dan lebar luka 2 cm dengan kedalaman luka 3 cm, KGD 228 mg/dl Masalah : kerusakan integritas kulit. Penyebab : terputusnya kontinuitas jaringan.

c.       Data Subjektif : klien mengatakan tidak ada nafsu makan. Data Objektif : keadaan umum lemah, penampilan secara umum kurus, berat badan 55kg dengan tinggi badan 165cm, glukosa puasa 228 mg/dl,  porsi makanan yang disediakan tidak dihabiskan/1/2 porsi yang dihabiskan, out put cairan BAK 8-10 kali/hari, HB : 10,1 gr %, mukosa bibir kering. Masalah : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Penyebab :  penurunan masukan oral.

d.      Data Subjektif : klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya. Data Objektif : keadaan umum lemah, aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, infuse RL 15 tt/m terpasang pada tangan kanan, tekanan darah 140/90 mmHg, skala kekuatan otot 4. Masalah : kelelahan. Penyebab : penurunan produksi energi metabolik.

        2.          Diagnosa keperawatan

a.      Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka terbuka.

b.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

c.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral.

d.      Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

C.  Perencanaan

1.    Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka terbuka.

Tujuan : rasa nyeri berkurang/terkontrol

Kriteria hasil : Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri.

a.    Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Rasional: untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

b.    Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional: pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

c.    Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.

d.   Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

e.    Lakukan massage dan kompres luka dengan bethadine wond care (BWC) saat rawat luka. Rasional :  massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.

f.       Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Rasional : Obat obatan analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

2.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

Tujuan : pasien menunjukkan regenerasi jaringan.

Kriteria hasil : pasien menunjukkan turgor kulit normal, Integritas kulit pasien pulih, berkurangnya oedema sekitar luka.

a.    Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.

b.    Rawat luka dengan baik dan benar  : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.

c.    Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian pemeriksaan  kultur pus  pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. Rasional : pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit.

3.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Kriteria hasil :   Berat badan dan tinggi badan ideal, pasien mematuhi dietnya. kadar gula darah dalam batas normal. tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

a.    Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat.

b.    Tentukan program diet dan dan pola makanan pasien dan bandingkan dengan makanan yang telah dihabiskan pasien. Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan terapetik.

c.    Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahan kan keadaan puasa sesuai dengan indikasi. Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan fungsi lambung.

d.   Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera. Rasional : pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastroentestinal baik.

e.    Libatkan keluarga klien pada perencanaan makan sesuai dengan indikasi. Rasional : meningkatkan rasa keterlibatannya.

f.       Kolaborasi : Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan finger stck. Rasional : analisa ditempat tidur terhadap guka darah lebih akurat.

g.    Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glukosa darah, aseton, pH, dan HCO3. Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan pergantian cairan dan terapi insulin terkontrol.

h.    Berikan laruta glukosa misalnya dektrosa dan setenngah salin normal. Rasional : larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl

i.        Lakukan kolaborasi dengan ahli diit. Rasional : sangat bermanfaat dalam penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien

j.        Berikan diit kira-kira 60% karbohidrat, 20% protein dan 20% lemak. Rasional : komplek karbohidrat seperti jagung, wartel, brokoli, buncis, gandum dll.

4.    Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan peningkatan kebutuhan energi.

Tujuan : memperbaiki metabolisme abnormal

Kriteria hasil : mengungkapkan peningkatan energi, Menunjukkan perbaikan kemampuan energi untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

a.    Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas, buat jadwal perncanaan dengan klien identifikasi aktifitas yang menimbulkan kelelahan. Rasional : pendidikan dapat menimbulkan motivasi klien.

b.    Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup tanpa diganggu. Rasional : mencegah kelelahan yang berlebihan

c.    Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum dan sesudah aktivitas. Rasional : mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi.

d.   Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya. Rasional : pasien akan dapat melakukan lebih banyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energy pada setiap kegiatan.

e.    Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi. Rasional ; meningkatkan kepercayaan diri yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi klien.

D.  Implementasi/Evaluasi

Implementasi Tanggal 10 April 2014

a.    Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka terbuka.

Pelaksanaan Jam 09.30 wib : mengkaji skala nyeri, mengkaji frekuensi nyeri dan reaksi nyeri yang di alami pasien, menciptakan lingkungan yang tenang, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, mengatur posisi sesuai kebutuhan klien, melakukan massage dan mengompres luka dengan bethadine wond care (BWC) saat merawat luka, memberikan obat analgesik sesuai indikasi: drip tramadol 1 ampul/8 jam.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan nyeri pada area kaki bagian kanan. Objektif: skala nyeri 5-6, lokasi nyeri pada ujung ibu jari kaki bagian kanan, adanya tumor  dan luka terbuka pada kaki bagian kanan dengan diameter luka 6 cm dan lebar luka 2 cm, kedalaman luka 3 cm, pasien mengikuti instruksi teknik relaksasi,  pasien nyaman dengan posisi miring ke kiri,  Analisa : masalah belum teratasi. Planning: intervensi dilanjutkan.

b.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

Pelaksanaan Jam 10.30 wib: mengkaji luasnya luka dan keadaan luka, mengkaji diameter ukuran tumor, mempertahankan teknik aseptik pada saat perawatan luka, mengangkat sisa balutan yang menempel pada luka, memotong jaringan yang mati, mengompres luka menggunakan bethadine wond care (BWC), memberikan balutan pada luka, melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotik cefotaxime 500 mg/12 jam.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan merasa nyaman dengan adanya balutan pada luka. Objektif : luka terbalut rapih, pasien terlihat nyaman dengan adanya balutan namun masih mengeluh adanya nyeri. Analisa : masalah belum teratasi. Planning: intervensi dilanjutkan.

c.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral;

Pelaksanaan Jam 11.30 wib: Meninbang berat badan klien BB: 55kg, melibatkan keluarga klien pada perencanaan makan, menganjurkan kelluarga untuk memberikan makanan tambahan seperti jagung, melakukan konsultasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan nafsu makannya masih tidak ada. Objektif : keadaan umum lemah,glukosa puasa 228 mg/dl,  berat badan 55kg dengan tinggi badan 165cm, porsi makanan yang disediakan tidak dihabiskan (1/2 porsi yang dihabiskan, HB : 10,1 gr %, mukosa bibir kering. Analisa : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi. Planning: intervensi dilanjutkan.

d.   Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan peningkatan kebutuhan energi.

Pelaksanaan Jam 12.30 wib: mendiskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas klien; klien berharap hanya dengan dapat menjangkau kebutuhannya., memberikan waktu untuk klien dalam melakukan aktivitas alternative dengan tidak mengganggunya. Mendiskusikan dengan klien cara menghemat kalori selama mandi.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya. Objektif :keadaan umum lemah, aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, infuse RL 15 tt/m terpasang pada tangan kanan, tekanan darah 140/90 mmHg, skala kekuatan otot 4. Analisa : masalah kelelahan belum teratasi. Planning: intervensi dilanjutkan.

Implementasi Tanggal 11 April 2014

a.    Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka terbuka.

Pelaksanaan Jam 08.30 wib : mengkaji skala nyeri, mengkaji frekuensi nyeri dan reaksi nyeri yang di alami pasien, menciptakan lingkungan yang tenang, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, mengatur posisi sesuai kebutuhan klien, melakukan massage dan mengompres luka dengan bethadine wond care (BWC) saat merawat luka, memberikan obat analgesik sesuai indikasi: drip tramadol 1 ampul/8 jam.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan nyeri pada area kaki bagian kanan. Objektif : skala nyeri 5-6, lokasi nyeri pada kaki bagian kanan, adanya tumor  dan luka terbuka pada bagian ujung ibu jari kaki dengan diameter tumor 5 cm dan lebar luka 2 cm dengan kedalaman luka 3 cm, pasien mengikuti instruksi teknik relaksasi,  pasien nyaman dengan posisi miring ke kiri,  Analisa : masalah belum teratasi. Planning: intervensi dilanjutkan.

b.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

Pelaksanaan Jam 09.30 wib: mengkaji luasnya luka dan keadaan luka, mengkaji diameter ukuran tumor, mempertahankan teknik aseptik pada saat perawatan luka, mengangkat sisa balutan yang menempel pada luka, memotong jaringan yang mati, mengompres luka menggunakan bethadine wond care (BWC), memberikan balutan pada luka, melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotik cefotaxime 500 mg/12 jam.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan merasa nyaman dengan adanya balutan pada luka. Objektif : luka masih terbuka, lokasi luka pada ujug ibu jari kaki bagian kanan, lebar luka 2 cm, kedalaman luka 3 cm, adanya tumor pada daerah punggung bagian kanan atas dengan diameter 5 cm, luka terbalut rapih, pasien terlihat nyaman dengan adanya balutan. Analisa : masalah belum teratasi. Planning: intervensi dilanjutkan.

c.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral.

Pelaksanaan Jam 10.30 wib: Menimbang berat badan klien BB: 55kg, melibatkan keluarga klien pada perencanaan makan, menganjurkan kelluarga untuk memberikan makanan tambahan seperti jagung, melakukan konsultasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan nafsu makannya masih tidak ada. Objektif : keadaan umum lemah,glukosa puasa 228 mg/dl,  berat badan 55kg dengan tinggi badan 165cm, porsi makanan yang disediakan tidak dihabiskan (1/2 porsi yang dihabiskan, HB : 10,1 gr %, mukosa bibir lembab. Analisa : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi. Plannig: intervensi dilanjutkan.

d.   Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan peningkatan kebutuhan energi.

Pelaksanaan Jam 11.30 wib: mendiskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas klien; klien berharap hanya dengan dapat menjangkau kebutuhannya., memberikan waktu untuk klien dalam melakukan aktivitas alternative dengan tidak mengganggunya. Mendiskusikan dengan klien cara menghemat kalori selama mandi.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya. Objektif : keadaan umum lemah, aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, infuse RL 15 tt/m terpasang pada tangan kanan, tekanan darah 140/90 mmHg, skala kekuatan otot 4. Analisa : masalah kelelahan belum teratasi. Planning: intervensi dilanjutkan.

Implementasi Tanggal 12 April 2014

a.    Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka terbuka.

Pelaksanaan Jam 18.30 wib : mengkaji skala nyeri, mengkaji frekuensi nyeri dan reaksi nyeri yang di alami pasien, menciptakan lingkungan yang tenang, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, mengatur posisi sesuai kebutuhan klien, melakukan massage dan mengompres luka dengan bethadine wond care (BWC) saat merawat luka, memberikan obat analgesik sesuai indikasi: drip tramadol 1 ampul/8 jam.

Subjektif : klien mengatakan nyeri pada kaki bagian kanan. Objektif : skala nyeri 4-5, lokasi nyeri pada ujung ibu jari kaki bagian kanan, adanya tumor  dan luka terbuka pada punggung bagian kanan atas dengan diameter luka 5 cm dan lebar luka 2 cm dengan kedalaman luka 3 cm, pasien mengikuti instruksi teknik relaksasi,  pasien nyaman dengan posisi miring ke kiri,  Analisa : masalah teratasi sebagian. Planig: intervensi dilanjutkan.

b.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

Pelaksanaan Jam 09.30 wib: mengkaji luasnya luka dan keadaan luka, mengkaji diameter ukuran tumor, mempertahankan teknik aseptik pada saat perawatan luka, mengangkat sisa balutan yang menempel pada luka, memotong jaringan yang mati, mengompres luka menggunakan bethadine wond care (BWC), memberikan balutan pada luka, melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotik cefotaxime 500 mg/12 jam.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan merasa nyaman dengan adanya balutan pada luka. Objektif : luka masih terbuka, lokasi luka pada punggung bagian kanan atas, lebar luka 2 cm, kedalaman luka 3 cm, adanya luka pada daerah kaki bagian ujung ibu jari kaki dengan diameter luka 5 cm, luka terbalut rapih, pasien terlihat nyaman dengan adanya balutan. Analisa : masalah teratasi sebagian. Planing: intervensi dilanjutkan.

c.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral.

 Pelaksanaan Jam 10.30 wib: Menimbang berat badan klien BB: 55kg, melibatkan keluarga klien pada perencanaan makan, menganjurkan kelluarga untuk memberikan makanan tambahan seperti jagung, melakukan konsultasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan nafsu makannya sudah  ada. Objektif : keadaan umum mulai membaik, glukosa puasa 150 mg/dl,  berat badan 55kg dengan tinggi badan 165cm, porsi makanan yang disediakan dihabiskan, mukosa bibir lembab . Analisa : masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,  teratasi sebagian. Planing: intervensi dihentikan.

d.   Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik dan peningkatan kebutuhan energi.

Pelaksanaan Jam 11.30 wib: mendiskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas klien; klien berharap hanya dengan dapat menjangkau kebutuhannya., memberikan waktu untuk klien dalam melakukan aktivitas alternative dengan tidak mengganggunya. Mendiskusikan dengan klien cara menghemat kalori selama mandi.

Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan sudah dapat naik turun tempat tidur sendiri dan pergi ke toilet sendiri. Objektif : keadaan umum mulai baik , aktivitas ada yang mandiri ada juga yang  dibantu oleh keluarga dan perawat, infuse RL 15 tt/m terpasang pada tangan kanan, tekanan darah 130/90 mmHg, skala kekuatan otot 5. Analisa : masalah kelelahan teratasi. Planing: intervensi dihentikan

.

Share this post