FORMAT PENGKAJIAN JIWA

-

F O R M A T

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

__________________________________

__________________________________

Disusun Oleh :

.............................

KEMENTERIAN  KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

PROGRAM STUDI D4  KEPERAWATAN JIWA

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

 

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUANG RAWAT           :                                                           TANGGAL DIRAWAT    :

I.               IDENTITAS KLIEN

Inisial      :  _______________________________ (L / P)     Tanggal Pengkajian        :  _________________

Umur       :  _______________________________               RM No.                         : _________________

Informan  :  ____________________________________________________________________________

II.             ALASAN MASUK

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.           FAKTOR PREDISPOSISI

1.

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya

Tidak

2.

Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

Tidak Berhasil

3.

Pelaku / usia

Korban / usia

Saksi / usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3              :   ________________________________________________________

________________________________________________________

Masalah Keperawatan           :   ________________________________________________________

________________________________________________________

4.	Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?				Ya		Tidak
	Hubungan Keluarga	Gejala		Riwayat Pengobatan / perawatan
	____________________________________________________	____________________________________________________		____________________________________________________

Masalah Keperawatan           :   ________________________________________________________

5.       Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan            :   _____________________________________________________________

IV.           FISIK

1.

Tanda vital  :

TD  :  ________

N  :  _________

S  :  _________

P  :  _________

2.

Ukur  :

TB  :  ________

BB  :  ________

Turun

Naik

3.

Keluhan fisik  :

Ya

Tidak

Jelaskan :  ____________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan      :  _______________________________________________________________

V.             PSIKOSOSIAL

1.       Genogram

Jelaskan        :  _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan            :   ________________________________________________________

2.       Konsep diri    :

a.       Citra tubuh           :   ______________________________________________________________

______________________________________________________________

b.       Identitas              :   ______________________________________________________________

______________________________________________________________

c.       Peran                  :   ______________________________________________________________

______________________________________________________________

d.       Ideal diri              :   ______________________________________________________________

______________________________________________________________

e.       Harga diri             :   ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Masalah Keperawatan      :   ______________________________________________________________

3.       Hubungan Sosial :

a.       Orang terdekat  :  ________________________________________________________________

________________________________________________________________

b.       Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat   :

_______________________________________________________________________________

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain  :

_______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan      :   ______________________________________________________________

4.       Spiritual :

a.       Nilai dan keyakinan :

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b.       Kegiatan ibadah  :

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan      :   ______________________________________________________________

VI.           STATUS MENTAL

1.       Penampilan

	Tidak rapi		Penggunaan pakaian tidak sesuai		Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

2.       Pembicaraan

	Cepat		Keras		Gagap		Inkoheren
	Apatis		Lambat		Membisu		Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

3.       Aktivitas Motorik

	Lesu		Tegang		Gelisah		Agitasi
	Tik		Grimasen		Tremor		Kompulsif

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

4.       Alam Perasaan

	Sedih		Ketakutan		Putus asa		Khawatir		Gembira berlebihan

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

5.       Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

6.       Interaksi selama wawancara

	Bermusuhan		Tidak kooperatif		Mudah tersinggung
	Kontak mata kurang		Defensif		Curiga

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

7.       Persepsi

Halusinasi

	Pendengaran		Penglihatan		Perabaan
	Pengecapan		Penghidu

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

PROSES PIKIR

8.       Arus Pikir

	Sirkumstansial		Tangensial		Kehilangan asosiasi
	Flight of ideas		Blocking		Pengulangan pembicaraan / persevarasi

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

9.       Isi Pikir

	Obsesi		Fobia		Hipokondria
	Depersonalisasi		Ide yang terkait		Pikiran magis

Waham

	Agama		Somatik		Kebesaran		Curiga
	Nihilistik		Sisip pikir		Siar pikir		Kontrol pikir

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

10.   Tingkat Kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi :

Waktu

Tempat

Orang

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

11.   Memori

	Gangguan daya ingat jangka panjang		Gangguan daya ingat jangka pendek
	Gangguan daya ingat saat ini		Konfabulasi

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

12.   Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

	Mudah beralih		Tidak mampu berkonsentrasi		Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

13.   Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

14.   Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

VII.         KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.       Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

2.       BAB / BAK

Bantuan minimal

Bantuan total

3.       Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

4.       Berpakaian / berhias

Bantuan minimal

Bantuan total

5.       Istirahat dan tidur

	Tidur siang lama  :  _________________________   s/d   _________________________
	Tidur malam lama  :  _________________________  s/d  _________________________
	Aktivitas sebelum / sesudah tidur  :  _____________________  s/d  _____________________

6.       Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total

7.       Pemeliharaan kesehatan

	Ya		Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung

8.       Aktivitas di dalam rumah

	Ya		Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

9.       Aktivitas di luar rumah

	Ya		Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan  :  _________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  ______________________________________________________________

VIII.       MEKANISME KOPING

Adaptif		Maladaptif
	Bicara dengan orang lain		Minum alkohol
	Mampu menyelesaikan masalah		Reaksi lambat / berlebih
	Teknik relokasi		Bekerja berlebihan
	Aktivitas konstruktif		Menghindar
	Olah raga		Mencederai diri
	Lainnya		Lainnya

Masalah Keperawatan  :  _________________________________________________________________

IX.           MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

	Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
	Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
	Masalah dengan pendidikan, uraikan
	Masalah dengan pekerjaan, uraikan
	Masalah dengan perumahan, uraikan
	Masalah dengan ekonomi, uraikan
	Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
	Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan  :  _________________________________________________________________

X.             KURANG PENGETAHUAN TENTANG

	Penyakit jiwa		Sistem pendukung
	Faktor presipitasi		Penyakit fisik
	Koping		Obat-obatan
	Lainnya  :  ­­­­­­­­_____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  :  _________________________________________________________________

XI.           ASPEK MEDIK

Diagnosa medik   :   _____________________________________________________________________

                               _____________________________________________________________________

Terapi medik        :   _____________________________________________________________________

                               _____________________________________________________________________

                                        _____________________________________________________________________

XII.         DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH

XIII.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________

Mahasiswa,

_____________________________________

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LAWANG

 

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

Inisial klien  :  _______________________________            Ruangan  :   _______________________________ RM No.  : _______________________________

DIAGNOSA	RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
	TUJUAN	KRITERIA HASIL	RASIONAL

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LAWANG

 

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama  :  ________________    Ruangan   : ________________  RM No.   : ________________

DIAGNOSA	IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI

Sumber  :  Forum Komunikasi Keperawatan Kesehatan Jiwa Indonesia(1997)

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LAWANG

 

FORMULIR PROSES KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT JALAN / GAWAT DARURAT / REHABILITAS / ELEKTROMEDIK

RUMAH SAKIT JIWA  ………………………………………….

Nama  :  __________________________________   Ruangan  : __________________________________  RM No.  :  __________________________________

DIAGNOSA	RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN	IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI

 

Sumber : Forum Komunikasi Keperawatan Kesehatan Jiwa Indonesia (1997)

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LAWANG

 

LAPORAN PENDAHULUAN

(Hari Pertama Praktek)

 

 

I.             Kasus (masalah utama):

………………………………………………………………………………………………

II.           Proses terjadinya masalah (tinjauan teori):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.          A.    Pohon Masalah

          b.    Data yang perlu dikaji

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

IV.         Diagnosa Keperawatan

a.     …………………………………………………………………………………………

b.     …………………………………………………………………………………………

c.      …………………………………………………………………………………………

d.     …………………………………………………………………………………………

e.      …………………………………………………………………………………………

V.           Rencana tindakan keperawatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LAWANG

 

LAPORAN PENDAHULUAN

STRATEGI PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

 

STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1.     PRA INTERAKSI

………………………………………………………………………………………………….….……………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………

2.     ORIENTASI

………………………………………………………………………………………………….….……………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………….…………….…………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………

3.     KERJA  :  (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)

1.    ………………………………………………………………………………………………

2.    ………………………………………………………………………………………………

3.    ………………………………………………………………………………………………

4.    ………………………………………………………………………………………………

5.    ………………………………………………………………………………………………

dst.

4.     TERMINASI

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

Nama Pasien  :

Umur               :

No. Register    :

DATA PENUNJANG	MASALAH	KEMUNGKINAN PENYEBAB

ANALISA DATA

Nama Pasien  :

Umur               :

No. Register    :

DATA PENUNJANG	MASALAH	KEMUNGKINAN PENYEBAB

DAFTAR MASALAH

Ruang             :

Nama Pasien  :

No. Register    :

No. DX	TANGGAL MUNCUL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL TERATASI	TANDA TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN        :

NO. REG      :

TANGGAL	NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN KRITERIA STANDART	INTERVENSI	RASIONAL	TT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN        :

NO. REG      :

TANGGAL	NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN KRITERIA STANDART	INTERVENSI	RASIONAL	TT

CATATAN KEPERAWATAN

Ruang             :

Nama Pasien  :

Umur               :

No. Register    :

NO	TANGGAL	NO. DX. KEPERAWATAN	TINDAKAN	TANDA TANGAN

E. EVALUASI

Nama                   :

Umum                  :                                                                            No. Register : …………………

No. Dx. Kep.	Tanggal	Tanggal	Tanggal	Tanggal
	S    : O    : A    : P    :	S    : O    : A    : P    :	S    : O    : A    : P    :	S    : O    : A    : P    :

Share this post